¿Qué es el software de ajuste de reclamos Colossus?

¿Qué es el software de ajuste de reclamos Colossus?

Colosse_de_RhodesColoso El software de ajuste de reclamaciones es un programa informático que utilizan las compañías de seguros de automóviles para analizar las reclamaciones hechas contra las compañías de seguros y proyectar un rango de valor de caso para ayudar a los ajustadores de seguros a analizar las reclamaciones con el propósito de negociaciones de liquidación. Colossus fue desarrollado y licenciado por The Continuum Company. Ahora una subsidiaria de Computer Sciences Corporation, Continuum es una de las corporaciones de servicios informáticos más grandes de Estados Unidos. Colossus es un programa especializado que se vende a las compañías de seguros para "garantizar una valoración objetiva y coherente" al evaluar los daños por reclamos por lesiones personales. El propósito final de Colossus es minimizar la exposición de las compañías de seguros y permitirles reducir la cantidad que pagan para resolver los reclamos por accidentes automovilísticos.

¿Qué compañías de seguros usan Colossus para evaluar las reclamaciones?

Para usar Colossus, una compañía de seguros primero debe comprar una licencia. Las compañías de seguros con licencia para usar Colossus incluyen:

Cada una de estas compañías de seguros utiliza el programa Colossus de manera diferente al evaluar los casos de lesiones personales. Si bien la mayoría usa Colossus como una herramienta de evaluación, otras compañías, como Allstate, lo usan casi exclusivamente para determinar el valor de liquidación. El peso que se le da a la salida del Coloso también varía de un ajustador a otro. Cuanto más tiempo y experiencia tenga un ajustador dentro de una determinada compañía de seguros, más libertad tendrá cuando se trata de permanecer dentro del rango de liquidación de Colossus.

Otros detalles que varían según la compañía de seguros incluyen el conjunto de referencia del programa. Esto se debe a que cada compañía de seguros elige el número de casos resueltos en una región particular para determinar el rango de liquidación apropiado. La línea de base para cada asegurador también variará en función de sus historiales de valoración anteriores. Esto dejará en claro si las compañías de seguros están divulgando los veredictos apropiados para cada caso o si tienen valores particularmente bajos en un área determinada.

¿Cómo funciona coloso?

El software requiere que los ajustadores de reclamos de lesiones corporales del seguro de automóviles ingresen información específica con respecto a un reclamo que incluye responsabilidad, lesiones específicas, montos de tratamiento, tareas realizadas bajo coacción y probabilidad de tratamiento futuro. Colossus clasifica las lesiones como "demostrables" o "no demostrables". Las lesiones demostrables pueden verificarse objetivamente por medios médicos definitivos, como una radiografía. Las lesiones no demostrables se refieren a daños en los tejidos blandos, que se observan con mayor frecuencia en reclamos por lesiones personales. Colossus luego usa esta información para predecir un rango de veredicto esperado si el caso va a juicio solo por el tema de los daños. Colossus no está equipado para evaluar traumas físicos graves, muertes y reclamos con un valor superior a $ 100,000.

El programa requiere que cada queja relacionada con el tratamiento médico y todos los datos relacionados con las lesiones del reclamante se documenten en los registros médicos del reclamante. Las acusaciones de abogados y demandantes generalmente no tienen peso como evidencia cuando se trata de lesiones sufridas o impedimentos sufridos. Es por esto que es absolutamente crítico que los proveedores médicos mantengan registros detallados de los hallazgos objetivos y subjetivos del paciente y cómo afecta su vida diaria. Los quiroprácticos que mantienen registros limitados con respecto a estos detalles notarán que sus pacientes reciben valores consistentemente más bajos para sus afirmaciones que los de otros profesionales que documentan claramente la presencia de espasmos musculares, disminución del rango de movimiento y otros síntomas objetivos.

Coloso desglosa cada lesión sufrida por el reclamante, requiriendo que el ajustador ingrese numerosas entradas de manera detallada. El ajustador tiene una latitud limitada en lo que se puede tener en cuenta, si no hay información sobre una variable específica, el valor será cero. Es por esto que es crítico documentar cada detalle con respecto a:

  • Tratamiento inicial
  • Cada lesión individual y / o impedimento sufrido
  • Cada pronóstico con respecto a la lesión individual
  • La duración del tratamiento para la lesión individual
  • Probabilidad de tratamiento futuro con respecto a lesiones individuales.

Debido a que este programa fue diseñado para crear consistencia cuando los ajustadores finalizan un valor de liquidación; una vez que los datos se recopilan y procesan, el reclamo se compara con reclamos similares en la base de datos Colossus, y se asigna un rango de valoración.

Factores específicos considerados por Colossus:

Naturaleza de la lesión preexistente

Cuando las lesiones preexistentes se han agravado en un accidente, puede aumentar el valor de la reclamación general si se documenta adecuadamente. La condición respectiva debe documentarse en un registro médico, junto con el grado y la permanencia de la agravación.

Diagnóstico de lesiones

Debido a que Colossus usa sus propios términos descriptivos para las lesiones, asegúrese de usar los códigos CPT cuando enumere las lesiones en los registros médicos. Esto ayudará a evitar que el ajustador ingrese datos incorrectamente y garantizará que su cliente reciba una compensación justa.

Tratamientos iniciales y primeras visitas

Se solicitará a los ajustadores que ingresen información sobre la primera visita con respecto a un problema específico, el pronóstico del médico, cualquier inmovilización o complicaciones, y más. Asegúrese de no escatimar detalles al incluir esta información en los registros médicos.

Lesiones Previas y Compensación al Trabajador Discapacidad Parcial Permanente

Los ajustadores solicitarán información sobre lesiones anteriores y reclamos de compensación para trabajadores. Si bien estarán al tanto de las reclamaciones anteriores, es posible que no puedan identificar a los que tratan o el grado de discapacidad parcial permanente (PPD) asignado. Es importante tener en cuenta que los PPD de quiropráctico son No se aceptan bajo el sistema Colossus. Sin embargo, el ajustador no podrá obtener una "consulta" hasta que toda la información sobre lesiones anteriores sea revelada y reflejada en los registros de tratamiento.

Visitas quiroprácticas, médicos generales y especialistas

Colossus califica el tratamiento según lo que ellos valoran como "más" o "menos" importante. Esto significa que las visitas quiroprácticas se valoran no más que un médico general, mientras que las visitas a especialistas médicos se consideran un tratamiento "más" importante, por lo que se valora más. Si hay una derivación documentada médicamente a un quiropráctico, el valor de la reclamación aumentará.

Tratamientos espinales

Cualquier tratamiento de la columna debe documentarse específicamente con respecto al tratamiento, la lesión y por qué el tratamiento es relevante. Durante el proceso de evaluación, se tienen en cuenta las necesidades de ayudas médicamente documentadas, como andadores y muletas, así como el tiempo de uso. Las visitas al consultorio donde el médico no ve al paciente no contarán como una visita al médico. Coloso le da un gran nivel de importancia a la regularidad y frecuencia.

Ejercicio casero y terapia física

El ejercicio en el hogar solo puede generar puntos si está documentado en las notas médicas. La fisioterapia se clasifica por frecuencia y duración de cada servicio aplicado. Asegúrese de preguntar e incluir esto al registrar el curso de tratamiento de su paciente.

Inyecciones y medicamentos

Colossus es lo suficientemente sofisticado como para distinguir entre ciertas inyecciones y medicamentos para el tratamiento y / o alivio del dolor. Por ejemplo, trata las inyecciones de cortisona esteroides, epidurales y bloqueos nerviosos como entidades separadas. Las distinciones específicas de cada medicamento en los registros médicos son vitales porque el sistema Colossus agrega valor a un reclamo cuando se usan epidurales y bloqueos nerviosos. Si esta información no se refleja en los registros médicos, no se considerará en el valor total del reclamo. También se presta especial atención a los medicamentos recetados y realmente tomados por el cliente. Si usted es el médico que receta o no, puede ser beneficioso para el reclamo documentar esto en el historial del paciente.

Quejas de tejidos blandos

Hay ciertas categorías bajo las quejas de tejidos blandos que Coloso considera compensables; sin embargo, debe haber evidencia de cada queja en los registros médicos. Por ejemplo, aunque el dolor no tiene valor porque se supone, el dolor "irradiado" se considera una categoría separada que es compensable. Las quejas de ansiedad y depresión se consideran solo si el reclamante recibió tratamiento o medicamentos para ellas. Por último, no se da crédito a los problemas "posibles", solo el programa Colossus considera las lesiones "probables". Por ejemplo, el ajustador del seguro no identificará una enfermedad como "posible síndrome del túnel carpiano", mientras que sí lo hará "probable síndrome del túnel carpiano".

Demora en el tratamiento

Cualquier demora o lapso en el tratamiento disminuye el valor del reclamo Colossus. Cuanto más largos e inconsistentes sean estos vacíos, más se reducirá el valor. Cualquier motivo de retraso o interrupción del tratamiento debe reflejarse en los registros médicos para ayudar a proteger el valor del reclamo del paciente.

Deberes bajo coacción

Esta área de la evaluación de Colossus es una de las pocas áreas que le permite al ajustador aplicar una opinión subjetiva a un proceso objetivo general. Los reclamantes que regresan al trabajo o intentan tareas normales mientras están "bajo coacción" pueden agregar valor a su reclamo. Por ejemplo, regresar al trabajo liviano o cortar el césped mientras se lastima puede agregar valor a un reclamo mientras se queda en casa del trabajo o contratar a otra persona para cortar el césped. Nuevamente, la evidencia de los deberes bajo coacción debe documentarse en los registros médicos del reclamante.

Desfiguración

Esta es otra área donde un ajustador puede agregar su opinión subjetiva al valor del reclamo. El programa Colossus no crea un valor asignado para la desfiguración, pero permite asignar un monto en dólares para este elemento. Reclamaciones con cualquier tipo de deformidad o cicatrización puede obtener un valor adicional si los elementos respectivos están claramente documentados. Por lo tanto, es importante documentar cada cicatriz o cambio, por pequeño que sea, para que el ajustador tenga acceso para agregar valor aquí.

Pérdida del disfrute de la vida

Esta variable solo se incluye si el reclamante identifica una pérdida específica y su pérdida se admite en los registros médicos correspondientes. Un deterioro permanente puede ser requerido. Por estas razones, es imperativo que el quiropráctico entreviste al demandante y documente las áreas de impacto esperadas que su paciente tendrá que enfrentar como resultado de la lesión permanente.

Factores agravantes

Colossus también permite a los ajustadores incluir factores específicos que incluyen si el paciente lesionado estaba usando el cinturón de seguridad, si el paciente está representado por un abogado, cualquier gravamen médico en el archivo, daños a la propiedad elevados y responsabilidad agravada, como velocidad excesiva o conducir bajo la influencia. Si bien esta información no afecta el valor total del reclamo, el ajustador puede usar la presencia o ausencia de tales factores para ofrecer el extremo bajo o alto de un rango específico y, en algunos casos, abandonar el rango por completo. Un profesional médico puede ayudar al documentar cualquier hecho reportado que pueda respaldar factores agravantes que tienden a mostrar un alto impacto o negligencia por parte del acusado cuando corresponda.

Conclusiones

Colossus es una herramienta que muchas compañías de seguros están utilizando para evaluar reclamos. Los profesionales médicos deben conocer este sistema y cómo funciona si desean recibir un reembolso por la atención médica a un precio justo. Es importante que el proveedor médico recuerde tomarse el tiempo para documentar completamente todas las quejas, condiciones y tratamiento del paciente. Al conocer y documentar los datos que Colossus permite tener en cuenta, los proveedores médicos pueden brindar a sus pacientes una oportunidad mucho mayor de recibir una oferta de solución justa en su caso.

En Simmons y Fletcher, PC, nuestros abogados entienden las complejidades y consecuencias asociadas con Colossus y se comprometen a ayudar a los clientes y los quiroprácticos de nuestros clientes y otros profesionales médicos cuando se trata de ajustadores de seguros que utilizan sistemas similares.

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Coloso 101

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