Medicare y Medicaid tienen derecho a embargos legales contra cualquier reclamación que usted pueda tener contra cualquier persona, empresa o aseguradora, para pagar sus facturas médicas de una demanda por lesiones personales. Usted y su abogado de lesiones personales deben familiarizarse con los embargos y las obligaciones que conllevan.
¿Qué es un embargo de Medicare?
El derecho de retención de Medicare es un derecho creado por ley que obliga a cualquier persona implicada en la transferencia de dinero para liquidar o resolver una reclamación por lesiones personales a reembolsar al programa federal Medicare los pagos de prestaciones realizados por Medicare en nombre de un beneficiario de Medicare que fue responsabilidad de un tercero negligente.
¿Qué es un embargo de Medicaid?
A Embargo de Medicaid es un derecho creado por ley que obliga a toda persona implicada en la transferencia de dinero para liquidar o resolver una reclamación por daños personales a reembolsar al programa estatal Medicare las prestaciones que haya pagado en el pasado por servicios médicos prestados a un beneficiario de Medicaid que fueran responsabilidad de un tercero causante de daños.
Medicare y Medicaid son programas gubernamentales que proporcionan a las personas que reúnen los requisitos necesarios prestaciones de atención médica. Medicare es un programa federal, mientras que Medicaid es un programa estatal. Ambos programas crean un derecho de retención legal para las prestaciones pagadas por gastos médicos pasados que surgieron debido a una lesión personal. Sin embargo, Medicare se diferencia de Medicaid en que las leyes federales también exigen que se "reserve" dinero para cubrir el coste de la atención médica futura prevista.
¿Qué es el Programa Medicare de Pagador Secundario?
El Programa de Pagador Secundario de Medicare es una rama del gobierno federal encargada de identificar a los terceros responsables de las facturas médicas de un beneficiario de Medicare y de solicitar el reembolso de cualquier prestación que Medicare haya pagado pero que debería haber sido abonada por el tercero responsable. En 1980, el Congreso aprobó una ley que convertía las prestaciones de Medicare en una fuente de pago secundaria a otras fuentes de pago, como el seguro médico, el seguro de indemnización por accidente laboral, el seguro de automóvil sin culpa y el seguro de automóvil. Esta ley exige que cualquier víctima lesionada, su bufete de abogados y la compañía de seguros se aseguren de que se reembolsa a Medicare cuando se pagan las prestaciones del seguro de automóvil o del seguro de accidentes de trabajo siguiendo una serie de pasos a través del portal de recuperación del pagador secundario de Medicare que les permite alertar a Medicare de la reclamación y desencadenar el proceso de obtención de una demanda final de pago de Medicare para que se les pueda reembolsar.
Embargos preventivos de Medicaid y Medicare y acuerdos por daños personales: PREGUNTAS FRECUENTES
¿Qué formulario debo utilizar para enviar mi información a Medicare y solicitar una reducción del embargo?
Este es el formulario de solicitud de reducción de gravamen de Medicare que utilizamos actualmente para presentar la información de liquidación y solicitar una reducción de gravamen de Medicare. Tenga en cuenta que el formulario nos lo proporciona Medicare y refleja la única información que tienen en cuenta, a menos que les convenza para que consideren una exención en circunstancias especiales.
¿Es obligatorio el reembolso de un derecho de retención por enfermedad anterior?
Siempre que Medicare o Medicaid hayan pagado prestaciones médicas, existe la obligación, tanto por parte del cliente como del abogado, de reembolsar el gravamen si se recupera dinero de un tercero negligente por los daños sufridos a raíz del incidente que produjo las facturas médicas. Es importante señalar que el estatuto no distingue para qué se pagó el dinero del acuerdo. (El derecho de retención recae sobre la totalidad del acuerdo. La falta de pago de un derecho de retención de Medicare conlleva la posibilidad de que el Gobierno Federal demande al abogado por daños dobles más intereses por ignorar a sabiendas un derecho de retención de Medicare. Las leyes estatales sobre embargos de Medicaid varían de un estado a otro, pero puede estar seguro de que, como mínimo, el Estado puede demandar al cliente y al abogado por el importe del embargo con intereses. Medicare requiere que usted llene un formulario y notificarles de cada caso de lesiones personales para que puedan comprobar si tienen una reclamación de facturas médicas pagadas, Por lo tanto, un abogado de lesiones personales prudente manejo de una demanda por lesiones personales debe tomar medidas para confirmar y tener en cuenta cualquier derecho de retención de Medicare y / o Medicaid.
¿Cómo puedo saber lo que debo a Medicare o Medicaid?
Si usted tiene un abogado de lesiones personales calificado que lo represente, al principio de su caso de lesiones personales su abogado le hará firmar una autorización para Medicare y Medicaid y un formulario de prueba de representación para que su abogado pueda presentar su información a ellos y solicitar que produzcan un desglose del gravamen. Este es el primer paso para devolver el dinero a Medicaid o Medicare después de un acuerdo. Una vez hecho esto, envían una notificación a todas sus sucursales locales para comprobar si se ha pagado alguna prestación en su nombre. Por lo general, este proceso puede tardar entre unos meses y seis meses. Una vez que el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid reúna todas las reclamaciones pagadas, facilitará a su abogado un desglose por escrito del embargo. Se actualizará si incurre en facturas adicionales o localiza más que no se hayan contabilizado.
¿Cuánto cobrarán Medicare y Medicaid de mi acuerdo o sentencia?
Medicare utiliza una de dos fórmulas para determinar lo que usted debe. Si el embargo de Medicare supera el importe de la recuperación total, Medicare deducirá los costes de adquisición (honorarios de abogados y gastos de abogados) del importe total del embargo y le exigirá que les pague el resto de la recuperación. Si el importe que debe a Medicare es inferior al total recuperado, Medicare reduce su derecho de retención en el mismo porcentaje que sus costes de adquisición. Por lo tanto, sume los honorarios y gastos de los abogados, divida esa cantidad por el importe total del acuerdo y multiplique ese porcentaje por el embargo total. Reste esta cantidad del embargo total y obtendrá el importe del reembolso.
Las fórmulas son las siguientes:
Fórmula 1: Gravamen de Medicare > Cobro total
Honorarios del abogado + Costes del abogado = Coste de adquisición
Recuperación total - Coste de adquisición = Cantidad que debe a Medicare
Formula 2: Medicare < Total Recovery
Honorarios del abogado + Costes del abogado = Coste de adquisición
Coste de adquisición / Recuperación total = Ratio
Gravamen de Medicare x Ratio = Reducción del gravamen
Gravamen de Medicare - Reducción del gravamen = Cantidad que debe a Medicare
Tenga en cuenta que pueden permitir o no determinados costes o gastos, por lo que es posible que ciertos gastos no se incluyan a la hora de determinar el coeficiente. Tampoco les importa si tiene otras facturas médicas pendientes. Las facturas pendientes no se tienen en cuenta a la hora de determinar el ratio.
¿En qué consiste el proceso de reembolso del derecho de retención de Medicare?
Una vez que su caso de lesiones personales se resuelve, Medicaid y Medicare requieren que usted envíe un formulario con ciertos cálculos que muestren cuáles fueron los gastos del caso, cuál es la liquidación total, así como detalles de cualquier circunstancia especial que usted desee que consideren. Una vez evaluada la información, le dirán lo que esperan que les reembolse. Si cree que su caso justifica una exención del gravamen o una reducción especial, puede presentar una solicitud con documentación, pero esto es bastante raro.
¿Qué es un fondo de Medicare?
Además del reembolso de las prestaciones médicas anteriores, Medicare exige que tanto los demandantes de indemnización por accidentes de trabajo como los de lesiones personales reserven fondos para pagar cualquier gasto médico futuro que Medicare prevea pagar en determinadas circunstancias. Las normas al respecto están mal definidas y cambian constantemente. Sin embargo, actualmente, el gobierno requiere que usted cree un Medicare Set-Aside si usted es:
- Un beneficiario actual de Medicare que resuelve una reclamación por daños personales por más de 25.000 $, o;
- No es beneficiario actual de Medicare, pero llega a un acuerdo por más de 250.000 dólares y es previsible que reciba Medicare en los 30 meses siguientes al acuerdo.
Si no se crea una reserva de Medicare, Medicare podría perseguirle a usted y a su abogado. Además, podrían cortar sus beneficios en el futuro para recuperar el dinero pagado.
El factor coste de los subsidios de Medicare
La constitución de un fondo de Medicare no es gratuita ni sencilla. Por lo general, tendrá que contar con un profesional médico cualificado que revise todos los historiales médicos, haga una aproximación de las necesidades futuras, calcule los costes de dichas necesidades y elabore una base racional para la cantidad que finalmente reserve. Hay empresas que pueden contratarse para ello. En el caso típico, cobrarán entre 3.000 y 5.000 dólares. En casos más complejos, puede ser mucho mayor. Este coste adicional debe tenerse en cuenta a la hora de determinar si será rentable llevar el caso.
¿Cuáles son los porcentajes de reembolso de Medicare y Medicaid?
Medicare y Medicaid tienen un enorme poder de negociación con los profesionales médicos debido a su volumen de pacientes cubiertos. Como resultado, pueden negociar enormes descuentos por los servicios que reciben sus clientes. Se trata de un descuento por volumen masivo. Así, mientras que a un individuo se le pueden cobrar 10.000,00 por un procedimiento concreto, la tasa de reembolso de Medicare y/o Medicaid puede ser de 500,00 dólares por el mismo procedimiento. Los otros 9.500 dólares se dan por perdidos.
Esto es importante porque bajo la ley de Texas, no sólo no se puede buscar la recuperación de la parte cancelada contra el causante del daño, pero un jurado no se puede decir que el "precio de etiqueta" de una factura médica que se pagó con un descuento. El importe de las facturas médicas suele influir en la cuantía que un jurado concede por el dolor y el sufrimiento. Así que cuando un jurado se entera de que un paciente sólo recibió $ 500.00 en daños médicos, que son mucho más propensos a dar una indemnización acorde con $ 500.00 que son $ 10,000.00 en daños y perjuicios. Un abogado de lesiones personales que evalúa si es rentable gastar el dinero para presentar una demanda por lesiones personales debe tener esto en cuenta. Desafortunadamente, esto hace que algunas reclamaciones legítimas de lesiones personales de costo prohibitivo, ya que fácilmente puede gastar $ 5000.00 para llevar a juicio incluso el más simple de los casos de colisión de automóviles. En pequeñas reclamaciones de accidentes de coche y lesiones personales. Los embargos preventivos de Medicare son una de las principales razones por las que un abogado de lesiones personales no tomará su caso.
¿Pierde Medicare si obtiene un acuerdo por lesiones personales?
Si recupera una indemnización por lesiones personales y no devuelve a Medicare un derecho de retención por servicios médicos pasados, pueden negarse a pagar servicios futuros, estén o no relacionados con la lesión del accidente. Esta es una forma de recuperar la pérdida.
¿Qué ocurre si me niego a pagar un embargo de Medicare o Medicaid?
Si Medicare o Medicaid descubren que usted recuperó un acuerdo y no les reembolsó el dinero pagado o no creó una reserva requerida por Medicare y ellos pagaron más dinero, pueden demandarlo a usted, al abogado y a la compañía de seguros por falta de pago del gravamen. También pueden reclamar daños dobles, intereses y sanciones por impago del embargo. En algunos estados también existen sanciones penales. Sin embargo, el Programa de Pago Secundario de Medicare exige que las aseguradoras informen obligatoriamente de todos los acuerdos que pagan. Por lo tanto, antes de que cualquier compañía de seguros le pague a usted o a su abogado un céntimo, informarán del pago a Medicare y querrán pruebas de usted o de su abogado de lo que Medicare espera que se les reembolse. En la mayoría de los casos, la aseguradora extenderá un cheque por separado directamente a Medicare de los ingresos de su acuerdo y se lo enviará por correo a Medicare. Por lo tanto, ni siquiera tendrá la oportunidad de "negarse" a reembolsar a Medicare.
¿Cómo se obtiene el importe final del embargo?
Medicaid y Medicare no le comunicarán la cantidad final que le exigen que les reembolse hasta que usted resuelva su caso. Una vez que se resuelva su caso, deberá presentar la documentación y los documentos necesarios para que puedan calcular el importe definitivo del embargo. Una vez que lo hayan calculado, Medicaid y Medicare le enviarán una carta de reclamación en la que le comunicarán la cantidad final de pago condicional que esperan que pague y le concederán un plazo determinado para devolver el embargo. Empezarán a cobrarle intereses si no reembolsa a tiempo el importe total de la demanda dentro del plazo establecido.
¿Cómo se enterarán Medicare o Medicaid de su acuerdo?
Las compañías de seguros y los abogados tienen la obligación de informar. Las aseguradoras no pueden pagar un siniestro sin informar a Medicare y Medicaid de a quién están pagando el dinero para que Medicare y Medicaid puedan verificar si existe un derecho de retención. En cuanto usted presenta una reclamación por lesiones contra una compañía de seguros de automóvil o una póliza de responsabilidad civil de empresa, éstas la notifican. Su abogado se convierte en personalmente responsable si él / ella no presenta la información sobre la reclamación a Medicare o Medicaid también. Si usted no contrata a un abogado, la compañía de seguros que paga el arreglo todavía notificará Medicare o Medicaid y ellos honrarán el embargo preventivo para protegerse.
Conclusión
Cada vez que Medicare o Medicaid paga por sus gastos médicos que surgen de una lesión personal sufrida debido a la negligencia de un tercero, esto tiene varios impactos negativos en el caso de lesiones personales. Medicare y Medicaid crean un derecho de retención que debe ser reembolsado por los gastos médicos anteriores. Reduce la cantidad que puede reclamarse como daños y perjuicios y puede reducir la indemnización anticipada por dolor y sufrimiento. Por último, Medicare crea una costosa obligación de crear una reserva de Medicare si se prevén futuras prestaciones de Medicare. Como resultado, un abogado de lesiones personales debe sopesar los efectos de Medicare y Medicaid en contra de la recuperación prevista en la decisión de tomar o no el caso de un demandante de lesiones personales. Llame a Simmons and Fletcher, P.C. para una consulta gratuita sobre su caso: (713) 932-0777.
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